このたび当院では、下記に該当される患者さんの情報を用いた下記の医学系研究を、三宅医院倫理委員会の承認ならびに病院長の許可のもと、倫理指針および法令を遵守して実施しますので、ご協力をお願いいたします。
この研究を実施することによる、患者さんへの新たな負担は一切ありません。また患者さんのプライバシー保護については最善を尽くします。
本研究への協力を望まれない患者さんは、その旨を「８ お問い合わせ」に示しました連絡先までお申し出下さいますようお願いいたします。

１　対象となる方
西暦2018年1月1日より2023年12月31日までの間に、当院で融解胚移植を実施した患者さん

２　研究課題名
承認番号 mcg2024-5
研究課題名 凍結融解胚移植における胚盤胞2個移植の有効性と多胎リスクの検討

３　研究実施機関　　三宅医院生殖医療センター

４　本研究の意義、目的、方法
生殖補助医療の保険適応では胚移植の回数制限が設けられており、そのため、胚盤胞2個移植の必要性は高まっています。本研究では、当院で実施した胚盤胞2個移植の有効性と、多胎発生率をはじめとした周産期合併症リスクについて検討します。

５　協力をお願いする内容
胚移植およびその妊娠転帰に関する診療記録
臨床検査データ（血液）

６　本研究の実施期間　　　西暦2018年1月1日〜2024年12月31日

７　プライバシーの保護について
1) 本研究で取り扱う患者さんの個人情報は、患者番号のみです。その他の個人情報（住所、電話番号など）は一切取り扱いません。
2) 本研究で取り扱う患者さんの情報は、個人情報をすべて削除し、第３者にはどなたのものか一切わからない形で使用します。
3) 患者さんの個人情報と、匿名化した情報を結びつける情報（連結情報）は、本研究の個人情報管理者が研究終了まで厳重に管理し、研究の実施に必要な場合のみに参照します。また研究計画書に記載された所定の時点で完全に抹消し、破棄します。

８　お問い合わせ
本研究に関する質問や確認のご依頼は、下記へご連絡下さい。
また本研究の対象となる方またはその代理人（ご本人より本研究に関する委任を受けた方など）より、情報の利用の停止を求める旨のお申し出があった場合は、適切な措置を行いますので、その場合も下記へのご連絡をお願いいたします。

酒本あい　三宅医院生殖医療センター　086-282-5100

以上

研究責任者 三宅医院　生殖医療センター
　　　　　　　診療部長　　酒本あい