オンライン分娩予約フォーム

1. 当院にて妊婦健診を受診されている方は健診時にご予約をお取りいたしますので、オンライン分娩予約の登録は必要ありません。
   県内の他院で妊婦健診を受けている方で当院での出産を希望される方は窓口へお越しください。
2. 以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。
3. 送信後、折り返し自動で返信メールを送らせていただきます。
   迷惑メール対策でフィルタを使用されている方は、お手数ですが”online-bunben@miyakegroup.jp”からのメール受信を許可してください。
   なお、返信メールが届かない方は、お手数ですがその旨をこちらまでお知らせください。

◆ご自身についてご記入ください。

*出産予定日	西暦 年 月 日 （オンライン分娩予約は、出産予定日の８か月前から可能です。）
*過去の妊娠回数	回 うち、 　出　　産　　　　 回 　流　　産　　　　 回 　中　　絶　　　　 回 　その他の妊娠 回 ※ いずれも、ない場合は「0」と入力してください。
*氏名（漢字）	（姓と名の間はスペースを一つ空けてください。）
*ふりがな	（姓と名の間はスペースを一つ空けてください。 ）
*生年月日	昭和 平成 年 月 日
*年齢	歳
*当院受診歴	有 　⇒　診察券番号をお知らせください。（任意） 　 　　　　　　 無
*現在かかりつけの病院
現在治療を受けていることや、 内服しているお薬など
前回の妊娠経過について （複数回答可）	特に異常なし 　 多胎（双子、三つ子など） 　 妊娠高血圧症候群 　 帝王切開 　 その他
今回の妊娠経過について （複数回答可）	特に異常なし 　 前置胎盤 　 骨盤位（逆子） 　 多胎（双子、三つ子など） 　 妊娠糖尿病 　 妊娠高血圧症候群 　 薬内服中 　 切迫早産 　 無痛分娩を検討　※遅くとも34週目までに受診してください
*郵便番号	-(ハイフン）なしの７ケタ
*住所
*電話番号	-（ハイフン）なしの１０ケタまたは１１ケタ
*e-mail（携帯・PCどちらでも可）	（確認用）

◆ご実家についてご記入ください。
　（里帰り出産の方のみ）

氏名（漢字）	姓と名の間はスペースを一つ空けてください。
郵便番号	-(ハイフン）なしの７ケタ
住所
電話番号	-（ハイフン）なしの１０ケタまたは１１ケタ

◆当院を選ばれた理由をお聞かせください。
　（複数回答可）

当院ホームページを見て 　 インターネットを見て（病院検索、口コミサイトなど） 　 家（実家）から近い 　 家族 ・友人からの紹介 　 医療機関からの紹介 　 雑誌などを見て 　 看板・広告を見て 　 無痛分娩希望のため 　 上のお子様の同伴入院希望のため 　 その他

個人情報の取扱いについて

1. ご記入いただいた個人情報は、ご予約への対応および確認のためのみに利用します。
2. また、この目的のためにご記入いただいた内容の記録を残すことがあります。